Dyurinq dermatiti nədir?

Post date:

Author:

Category:

Dyurinq dermatiti – Herpesəbənzər dermatit klassik olaraq qalça nahiyyəsində,qol və ayaqların açıcı səthlərində yerləşən çox qaşıntılı,ekskoriasiyalarla,köpüşüklü və papula-vezikulyoz elementlərlə xarakterizə olan xəstəlikdir.Bəzi hallarda xəstəliyin yayıldığı səth daha geniş ola bilər.
Xəstələrin 90 %-dən çoxu qlüten-senstitiv enteropatiyası olanlardır.Bu klinik ola bilər və ya yalnızca endoskopik olaraq aşkarlana bilər.Seliakiya xəstələrinin arasında isə 15-25 % xəstələrdə herpesəbənzər dermatit inkişaf edir.
Dyurinq dermatiti autoimmun bulloz xəstəlik olub,daha çox qlüten-sensitiv enteropatiya (QSE) ilə birgə rast gəlinir.Xəstəlik 1884-cü ildə Pensilvaniya universitetinin əməkdaşı Dr.Luis Dyurinq tərəfindən göstərilmiş və onun adına Dyurinq dermatiti adlandırılmışdır.Həmçinin Dyurinq xəstəliyi və Dyurinq-Broa xəstəliyi kimi də tanınır.
Kostello tərəfindən ilk dəfə 1940-cı ildə xəstəliyin müalicəsində sulfapiridin preparatının xeyri qeyd olunmuşdur.1943-cü ildə isə Sivate müəyyən edir ki pemfiqusun intraepidermal bullaları ilə,bulloz pemfiqoidin və herpesəbənzər dermatitin subepidermal bullaları yerləşmə yerinə görə fərqlənir.
1950-ci ildə Pirard dermal papillalarda xüsusən də dəyişikliyə məruz qalıb sağalmış nahiyələrdə çox sayıda neytrofil və eozinofil toplanmaları aşkar edir.
1969-cu ildə Fan der Miirin kəşfi bu xəstəliyin anlaşılmasında yeni bir istinad nöqtəsi oldu.O araşdırmaları zamanı aşkar etdi ki dermal papillalarda dənəvər İgA toplanmaları var.Bu kəşf ilk dəfə olaraq herpesəbənzər dermatit və linear İgA bulyoz dermatiti arasında differensiasiya aparmağa imkan yaratdı.
Fray 1967-ci ildə xəstəliyi qlütenə qarşı hiperhəssaslıqla əlaqələndirdi və klinik araşdırmaları 1973-cü ildə nəticə verdi.Bu xəstəlik artıq qlütenə qarşı hiperhəssaslıq göstərən insanlarda baş verən dəri manifestasiyası kimi qeyd olunmağa başladı.
1978-ci ildə Ştrober və Katz seliakiya xəstəliyi və herpesəbənzər dermatitin hər ikisi ilə HLA-B8/DR3 arasındakı əlaqəni aşkarladı.1987-ci ildə Kumar isə ilk dəfə hər iki xəstəliyin gedişində anti endomisial antitellərin varlığını göstərmiş oldu.

Epidemiologiyası:Ümumiyyətlə nisbətən nadir hesab olunan bir xəstəlikdir.Ümumiyyətlə isə daha çox Skandinaviya ölkələrində və Birləşmiş Krallıqda daha çox tezlikdə müşahidə olunur. Herpesəbənzər dermatit ölkə olaraq lokalizasiya etdikdə isə ən çox İrlandiya və İsveçdə yayılıb.Burdakı tezlik hər 100000 nəfər üçün 11,5-dən 19,6-ya kimi dəyişir.İrlandiyada isə rekord hədd qeydə alınır burada hər 300 nəfərə 1 herpesəbənzər dermatitili xəstə düşür.
ABŞ-da aparılan tədqiqatlar göstərir ki bu xəstəliyin yayılma tezliyi hər 100000 nəfər əhali üçün 11,2 təşkil edir.Bütün dünyada isə bu rəqəmin 10 olduğu ehtimal olunur.
İrqi olaraq isə bu xəstəlik daha çox şimali amerikalılar və daha az asiyalılar ən az isə afrikalılar arasında yayılmışdır.Qafqazlılar afroamerikalı və asiyalılarla qarşılaşdırdıqda daha çox bu xəstəliyə tutulurlar.Bu isə HLA gen ailəsinin bu ərazilərdə daha çox yayılan lokuslaır ilə əlaqədardır.HLA-DQ2-nin müxtəlif heterodimerləri bu ərazilərdə üstünlük təşkil edir.DQA10501 və B102.
ABŞ-dakı araşdırma göstərir ki kişilərin qadınlara olan nosbəti 1,44:1,lakin dünyadakı tədqiqatlar isə bu rəqəmin 2:1 olduğunu göstərir.Qlüten-sensitiv enteropatiyası olan kişilərin 16%-də ,qadınların isə 9 %-də bu xəstəliyin inkişafı göstərilmişdir.İrəli yaşlarda kişilərin qadınlara olan nisbəti üstünlük təşkil etsə də,aşağı yaşlarda bu halın əksi müşahidə olunur.Uşaqlıq və erkən gənclik dövrlərində qadınların kişilərə olan nisbəti daha çoxhesab olunur.
Ən çox xəstəlik özünü 4-cü dekadın ikinci yarısında bürüzə versə də bütün yaşlarda aşkar oluna bilər.Herpesəbənzər dermatit uşaq yaşlarında çox nadir hesab olunur.
Etiologiya:Herpesəbənzər dermatit ümumi olaraq bir çoxları tərəfindən seliyakiya xəstəliyinin dəri manifestasiyası kimi qəbul olunmuşdur.Qlutenə qarşı genetik həssaslıq xəstəliyin əsasını təşkil edir.
Qlüten dənli bitkilərin-xüsusən də arpa,buğda və çovdarda, tərkibində olan bir zülaldır.Qliadin zülalı toxuma transqlutaminazasına(TTG) qarşı yüksək affinlik göstərir bu bitkilərdəki.Qliadin bu taxıllardan başqa,çəltik,qarğıdalı və yulafda da olsa da onların TTG-yə qarşı affinliyi çox azdır və orqanizm tərəfindən qəbul oluna bilir.Eyni zamanda qarabaşaq da qəbul edilə biləcək bitkilər arasında hesab olunur.Qlütensiz pəhrizə yüksək səviyyədə əməl etməklə göstərilmişdir ki nazik bağırsaqda olan mukozal dəyişikliklər və dəri manifestasiyaları normallaşa bilir.Bu həmçinin qanda dövr edən anticisimlərin miqdarından da asılı olaraq dəyişə bilər.
Həmçinin,qarğıdalı nişastası da qlütensiz olsa da ,ədəbiyyatda 2 belə hal qeydə alınıb ki remissiyada olan herpesəbənzər dermatit qarğıdalı nişastası qəbulundan sonra kəskinləşib.
Qlüten-sesnsitiv enteropatiya bir çox herpesəbənzər dermatitli xəstədə simptomlarla özünü bürüzə vermir.10 %-dən az xəstələrdə şişkinlik,diareya və malabsorbsiya özünü bürüzə verə bilər.90 %-dən çox xəstədə isə bağırsaqda baş verən dəyişiklikləri yalnız endoskopik olaraq müşahidə etmək mümkün olur.Bağırsaq biopsiyası alınan xəstələrin 2/3-də xovların atrofiyası aşkar olunur.Geriyə qalan 1/3-lük qrupda isə nəticədə belə aydın olur ki,bağırsaqda intraepitelyal limfositlərin sayı artmışdır,TCR-T hüceyrə reseptoru, qamma və delta artmışdır və ya hər ikisi birlikdə yüksəlmişdir.
Qlüten-senstitiv enteropatiyanın kritik-etioloji rolu bir daha sübut olunur ki herpesəbənzər dermatitli xəstələrə yenidən qlüten tərkibli qidalarla pəhriz təklif olunduqda xarakteristik əlamətlərlə kəskinləşmə müşahidə olunur.
Herpesəbənzər dermatitli xəstələrin 20-30 %-də yüngül dərəcəli steatorreya və ya yüngül dərəcəli malabsorbsiya (D-ksiloza testi ilə göstərilmiş,dəmir və fol turşusunun absorbsiyasının pozulması ilə gedən) göstərilə bilər.
Herpesəbənzər dermatitli xəstələrdə hansılardakı klinik olaraq seliakiya xəstəliyi müşahidə olunmur,onlarda qlütenlə qidalanmağa davam etdikcə klinik olaraq qlüten-sensitiv enteropatiyanın inkişafı göstərilmişdir.
25-35 % pasientlərdə qanda dövr edən İgA immunkomplekslərinin miqdarı artmışdır və başqa heç bir xəstəliklə əlaqəsi göstərilməmişdir.Bu immunkomplekslər həmçinin qlüten-sensitiv enteroptaiya xəstəliyində aşkar edilmişdir.
Qliadinə qarşı İgA anticismləri,retikulum və saya əzələ endomisyumları həmçinin herpesəbənzər dermatitdə və izolə şəkildə qlüten-sensitiv enteropatiyada aşkar edilmişdir.Endomisyum anticismləri spesifik olub herpesəbənzər dermatitili xəstələrin 80 %-dən çoxunda,seliyakiya xəstələrinin isə 95 %-də rast gəlinir.Bu antiendomisyum anticismlər arasında həmçinin bağırsaq xəstəliyi ilə də korelyasiya vardır.Lakin,hətta xəstəliyin dəridə olan kəskinləşmə mərhələsində belə bəzi xəstələrdə bu anticismlər aşkar edilməyə bilər.
Herpesəbənzər dermatitin standartlaşdırılmış dianostika kriteriyalarında dəridə olan zədələnmə nahiyəsinin kənarında sağlam dəri səviyyəsindən götürülən materialda bu anticismlərin aşkar olunma tezliyi 92,4 %-ə kimi yüksəlmişdir.
Bulyoz pemfiqoid,sikatrisyal pemfiqoid,Henox-Şönleyn purpurası və alkoholik qaraciyər xəstələrində də normal dəridə olan İgA depolarının miqdarı arta bilər.
Herpesəbənzər dermatiti olan xəstələrin 10-15 %-də birinci dərəcələi yaxın qohumlarda da herpesəbənzər dermatit və ya seliakiya xəstəliyi aşkar oluna bilər.Bu xəstələr üzərində aparılan HLA araşdırmaları bizə xəstəliyin genetik olaraq keçid göstərmə meyilliyinin olduğunu aşkar etməyə imkan vermişdir.Bu xəstələrdə aşkar olunan haplotipləri aşağıdakı kimi sıralamaq olar:HLA-A1,
HLA-B8,HLA-DR3 və HLA-DQ2.Bu haplotiplər həmçinin izolə qlüten-senstitiv enteropatiya xəstəliyində də artmış ekspressiya olunur.Lakin bu haplotiplərə sahib olan bir çox insanda nə herpesəbənzər dermatit nə də ki seliakiya xəstəliyi ömür boyu müşahidə olunmur.Bu haplotiplərin xəstəliklə asosasiyasını aşağıdakı kimi qeyd etmək olar:
HLA-B8 herpesəbənzər dermatitli xəstələrin 58-87%-də aşkar olunmasına qarşı,kontrol qrup xəstələrdə 20-30%
HLA-DR3 herpesəbənzər dermatitli xəstələrin 90-95%-də aşkar olunmasına qarşılıq,kontrol qrupunda 23%
HLA-DQ2 herpesəbənzər dermatitli xəstələrin 95-100%-də aşkar olunmasına qarşılıq,kontrol qrupunda 40% aşkar olunur.
Digər qrup xəstəlikləri əlaqəsini də aşağıdakı kimi göstərmək olar:
• Qlüten enteropatiyası,mədə atrofiyası,pernisiyoz anemiya,hipoxlorhidriya kimi qastrointestinal patalogiyalar
• Dermatomyozit,tip 1 şəkərli diabet,revmatoid artrit,myastenia gravis,Şöqren sindromu,sistemik qırmızı qurd eşənəyi və tiroidin autoimmun dəyişiklikləri kimi bir çox autoimmun xəstəliklərlə əlaqəlidir.Tiroidin dəyişiklikləri 50% herpesəbənzər dermatitli xəstədə müşahidə olunur ki,bunlara hipertiroidizm,hipotiroidizm,tiroiddə düyünlər və tiroid xərçəngi aiddir.
• Nevrolojik əlamət olaraq ataksiya nadir hallarda da olsa müşahidə oluna bilər.
• Neoplaziyalarla,xüsusən də qastrointestinal limfomalar və qeyri-hoçkin limfomaları ilə,hansıki bu xəstələrdə bu tipli patalogiyaların yaranma riski yüksəlmişdir.Qlütensiz pəhrizin istifadə olunması bu xəstələrdə limfomanın yaranma riskini aşağı salır.
• Seliakiya xəstəliyi daha ağır və daha geniş olaraq bağırsaqları əhatə edir adətən.Seliakiya xəstəliyi Daun,Törner və Uilyam kimi bir sıra genetik sindromlarla da əlaqəlidir.Digər dəri xəstəlikləri,qaraciyər xəstəlikləri,nevrlojik pozuntular da həmçinin seliakiya xəstəliyin tezliyi artırır,o cümlədən 6-cı xromosomda yerləşən HLA gen lokuslarının çox miqdarda ekspressiyası və çarpaz immunreaktivlik.
• Mədə üzərində aparılan əməliyyatlar herpesəbənzər dermatitin yaranmasına səbəb ola bilər
• Kalium yod və təmizləyici maddələrin də daxil olduğu bir sıra kimyəvi maddələr
• Bəzi hallar qeydə alınmışdır ki bu zaman herpesəbənzər dermatit dərman qəbulu fonunda inkişaf etmişdir.Bu dərmanlara leuprolid asetat,TNF alfanın inhibitorları,anti-influenza və progesteron tərkibli kontraseptivlər aiddir ki bu preparatların istifadəsi zamanı dyurinqin dermatitin inkişafı bildirilmişdir.
Reynola və əməkdaşları 305 xəstəni 10 il ərzində izləmişlər.Araşdırma nəticəsində xəstələrin 10%-də autoimmun xəstəliklərin olduğunu və ya meydana çıxdığını müşahidə ediblər.Bunlara autoimmun tiroid xəstəlikləri,pernisiyoz anemiya,mədə atrofiyası,sakraidoz,vitiliqo,alopesiya areata və s. aiddir.
Köniqam və Zon ayrılıqda 50 xəstəni qeyd edir ki onlarda hipertirodizm,hipotiroidizm,tiroid nodul və xərçəngi və müsbət tiroid anticismlərinin yüksək riski və tezliyi vardır.Qaspar müəyyən edib ki Haşimoto tioiditi və herpesəbənzər dermatit arasında əlaqə təkcə HLA B8/DR3 müsbətliyi ilə deyil,həmçinin hər iki xəstəlikdə tiroid anticismlərinin bağırsaqda iltihabi proseslərin aktivliyini stimulə etməsidir.
Son araşdırmalar ortaya qoyur ki xroniki mədə atrofiyası və herpesəbənzər dermatit arasında asosasiya vardır.Mədə atrofiyası çox zaman autoimmun mənşəlidir və daha çox mədənin cismində və ya Helicobacter Pylori infeksiyası ilə əlaqədar antral hissədə rast gəlinir.Alakoski və əməkdaşları 93 herpesəbənzər dermatitili xəstə üzərində müşahidələr aparmış və kontrol qrupu ilə müqayisədə daha çox korpus atrofiyası və intestinal metaplaziya tezliyi və riskini müəyyən etmişlər.Primiqani və əməkdaşları araşdırmasında 57 xəstədən 30% tezlikdə mədə atrofiyası aşkar ediblər,hansıki bu normal kontrol qruplarında 15 % təşkil edir.
Patofiziologiya:Herpesəbənzər dermatit dermisin papilyar təbəqəsində İgA-nın toplanması ilə xarakterizə olan və bura toplanma dərinin immun kaskad rolu oynayan hissəsinə çoxlu sayda neytrofillərin cəlb olunması və koplement sisteminin aktivləşməsi ilə nəticələnir.Herpesəbənzər dermatit pəhrizdəki qlütenin daim olaraq bağırsaq epitelinə təsiri nəticəsində yaranan immun cavabın bir təzahürü hesab olunur.
Herpesəbənzər dermatitin yaranmasında altda yatan genetik uyğunluqlar göstərilmişdir.Həm herpesəbənzər dermatit həm də seliakiya xəstəliyində HLA-A1,HLA-B8,HLA-DR3,HLA-DQ2-nin artmış ekspressiyası göstərilmişdir.Ətraf mühit faktorları da vacibdir:bir yumurta əkizlərində herpesəbənzər dermatit və ya seliakiya və ya qlüten-sensitiv enteropatiya özünü fərqli simptomatika ilə göstərmişdir.
Başlıca teoriya hazırda xəstəliyin yaranmasında o hesab olunur ki genetik uyğunluq zəminində,yüksək qlütenli qidalarla qidalanma nəticəsində bağırsaq epitelində yerləşən toxuma transqlütaminazasına (TTG) qarşı yaranan İgA formasında anticismlərin toplanır.Bu anticism epidermal transqlütaminaza (ETG) ilə çarpaz reaksiya verir.ETG və TTG homoloq hesab olunur.Qlüten-sensitiv enteropatiyası olan xəstələrin qan zərdabında dəri dəyişiklikləri olsun və ya olmasın hər iki homoloq transqlütaminazaya qarşı İgA da aşkar olunur.Həm bağırsaq həm də epidermal tip.İgA və epidermal transqlütaminaz depoları dermisin papilyar təbəqəsində toplanaraq xarakterik dəyişikliklərin yaranmasına səbəb olurlar.
Qlüten-sensitiv enteropatiyalı xəstələrdə həm epidermal həm də bağırsaq transqlütaminazasına qarşı olan anticismlərin miqdarı bir-biri ilə korelyasiya göstərir və hər ikisi də enteropatiyanın dərəcəsi ilə korelyasiya göstərir.
Herpesəbənzər dermatitili xəstələrin papilyar dermisində göstərilən İgA və eTG,həmçinin daha az miqdarda dəri dəyişiklikləri olmayan enteropatiyalı xəstələrdə də göstərilə bilir.eTG normal papilyar dermisdə göstərilə bilməz,bu dövr edən komplekslərin dermisdə olan toplantısıdır nəinki ordan əmələ gəlmək.
İn vitro sınaqlar göstərir ki dəridə toplanan İgA neytrofillərin buraya cəlb olunması və fəaliyyətə keçməsi üçün liqand rolunu oynayır.İgA səviyyələrinin qanda yükəlməsindən daha çox onların toplanmasının göstərilməsi bu xəstəliyin patogenezi üçün daha xas hesab olunur.Hətta bəzi hallarda qanda İgA-nın azlığı ilə müşahidə olunan xəstələr belə qeyd olunmuşdur.Xəstəlik nə qədər ki aktivdir dövr edən neytrofillərdə CD11b-nin miqdarı yükəlir və bu İgA-nı bağlamağa kömək edir.Histolojik olaraq göstərilmişdir ki bu neytrofillər daha çox dermaepidermal birləşmələr zonasında depolanır və bazal membranın papilyar formaya salır.
İL-8 neytrofillərin xemotaksisi üçün əsas faktordur.Həm qlüten,həm UBŞ,həm də travma bu maddənin miqdarının artmasına gətirib çıxarır.Göstərilmişdir ki qlütünli pəhrizlə qidalanan herpesəbəzər dermatitli xəstələrdə İL-8-in miqdarı yüksəlir.Siçanlar üzərində aparılan transgenik təcrübələrdə bağırsaqda yerli olaraq İL-8 sintezinin yüksəlməsi göstərilmişdir.
Bazal keratinositlər tərəfindən istehsal edilən kollagenaza və stromelisin 1 və ya neytrofillərdən ifraz olunan sitokinlər və yaxud da membran matriksinin dağılması.Stromelisin 1 bulloz formanın yaranmasında rol oynayır.
Aparılan bir araşdırmada 11 herpesəbənəzr dermatitli xəstənin saidin bükücü səthindən,intakt dəridən və 12 sağlam şəxsdən eyni nahiyədən alınan dəri biopsiyasının molekulyar araşdırılması nəticəsində E-selektin və İCAM-1 mRNT səviyyələrinin sağlam və dermatitli xəstələr arasında çox böyük fərq olduğu aşkarlanıb.Təxminən 1271 dəfə daha çox ekspressiya olunan E-sel və İCAM-1 dermatitli xəstələrdə aşkar olundu.Eyni araşdırmada solubl E-selektinin,İL-8,şiş nekrozu faktoru alfanın,anti toxuma transqlütaminazası İgA səviyyələri herpesəbənzər dermatitli xəstələrdə yüksəlmiş aşkar olunur.Bütün bunlar xəstəliyin patogenezində sistemik iltihabın və endotelial hüceyrə ktivləşməsinin rolunun oldğuna daha bir sübut olaraq qeyd oluna bilər.Yüngül dərəcəli travmalar zamanı yerli olaraq iltihabi mediatorların və ora cəlb olunan neytrofillərdən ifraz olunan sitokinlərin burda iltihabı inkişaf etdirməsi nəticəsində,herpesəbənzər dermatit üçün tipik olan lokalizasiyalarda diz və dirsəklərdə dəri dəyişiklikləri inkişaf edir.
C3-ün toplanması dermoepidermal birləşməyəbənzər bir hal alır.Membran hücüm kompleksi,ətraf sağlam dəri nahiyəsində göstərilir,həmçinin onun hüceyrə lizisə uğratma qabiliyyəti yoxdur və inaktivdir.
Son araşdırmalar göstərir ki kontrol qruplarına nisbətən herpesəbənzər dermatitli xəstələrdə disinteqrinlərin səviyyəsi və metalloproteinaza (ADAMs) 8,10,15 və 17-nin səviyyəsi yüksəlmişdir.Bu ADAMsların bazal membrana olan yüksek affinliyi bəzi müəlliflərə hipotez irəli sürməyə əsas verir ki bulloz elementlərin yaranmasında rol oynayan məhz bu dəyişiklikdir.
Həmçinin hormonal sferada baş verən dəyişikliklər də herpesəbənzər dermatitin patogenezində müəyyən rol oynayır.Məsələn gonaqotropin rilizinq hormon analoqu olan leuprolid alfanın istifadəsi zamanı yaranan dermatit halı ədəbiyyatda qeyd olunmuşdur.Androgenlər immun sistem üzərində depressiv xassəyə malikdir və bu səbəbdən androgen əksikliyi olan vəziyyətlərdə herpesəbənzər dermatitin klinikasında kəskinləşmə və ağırlaşma halları müşahidə olunur.Bu kəskinləşmə oral kontraseptivlərin istifadəsində də göstərilib.
Apopotoz herpesəbənzər dermatitdə epidermal dəyişikliklərin yaranmasında rol oynayır,araşdırmalarda müəyyən olunub ki apoptozun tezliyi artmışdır.Bax və Bcl-2 proteinlərinin dermal perivaskulyar sahədə yüksəlməsi və Fas zülalının epidermal komponentdə xəstəlik zamanı dəridəki dəyişikliklər nahiyəsində göstərilir.
Herpesəbənzər dermatitili xəstələrin bir çoxunda bağırsağın histopataloji müayinəsində keçiriciliyin yüksəlməsi,zonulin yüksək-həssaslaşması və requlyasiya olunan hüceyrəarası əlaqələrin olması xarakterikdir.
Keratinositlərdə sintez olunan elafin neytrofillərin immun cavabının zəifləməsinə gətirib çıxarır.Herpesəbənzər dermatitli xsətələrdə elafinin miqdarında azalma göstərilir.
Proqnoz:Bu xəstələrdə müxtəlif cür inkişaf gözlənilə bilər.Lakin ümumi qəbul olunmuşdur ki qlütensiz pəhrizə riayyət edə bilənlərdə (limfoma riski azalır) və dapson qəbul edə bilən şəxslərdə proqnoz yaxşıdır.
Mortallıq və morbidlik: Bir ingilis araşdırmasında müəyyən olunmuşdur ki bu xəstələr arasında onların izlənilməsi zamanı 1 xəstənin bağırsaq xərçəngindən bir digəri isə limfomadan vəfat edib.Ümumi populyasiyadan sadəcə bir qədər artıq bir tezlikdə.Daha böyük bir araşdırmada isə kontrol qrupu ilə müqayisədə bu tip xəstələrdə limfoproliferativ xəstəliklərin riskinin kəskin yüksəldiyi bildirilib.Lakin digər neoplaziyalar,sınıqlar və mortallığa təsirinin olmadığı aşkar olunub.
Finlandiyada aparılan araşdırmada isə mindən artıq xəstə üzərində 30 ilə yaxın müşahidə aparılmış və bədxassəli şilərin yaranma tezliyinin eləcə də bu xəstələrin mortallığının normal populyasiya ilə eyni olduğu müəyyən olunmuşdur.Bu qrupa həm seliakiya həm də herpesəənzər dermatiti olan xəstələr daxil olmuşdur.Limfomaların yayılma tezliyi isə 3,2 və 6 arasında dəyişir.Bura həm T hüceyrəli həm də B hüceyrəli limfomaları aid etmək olar.
Herpesəbənzər dermatitin dəri dəyişiklikləri çox kəskin qaşınma ilə özünü büruzə verir və bu səbəbdən yaran bilən insomnia ölümün səbəbi ola bilər.İkincili infeksiyaların qoşulmasının qarşısı isə antibiotikoterapiya ilə alınır.
Xəstələrin şikayəti: Xəstələr tipik olaraq irili-xırdalı,çox qaşınan,qolun açıcı səthində,dizlərdə və qalça nahiyəsində lokalizə olan vezikulo-bulyoz səpgilərdən şikayət edir.Dəyişikliklər generalizə ola bilər.Kiçik vezikullar daha çox ekskoriasiyalaşmış formada müayinə zamanı aşkar oluna bilər.Klinik simptomatika pəhrizdəki qlütenin miqdarıdan asılı olaraq dəyişir.Bir çox xəstədə qastrointestinal simptomlar müşahidə olunmur dəyişikliklər olsa belə.
Klinik təzahürü: Dəridəki dəyişikliklər əsasən qrup halında, eritematoz vezikullar və ya eritematoz zəmində papulalar şəklindədiz,dirsək və qalçalarda dah çox olmaqla peyda olur.Bir sıra hallarda isə dəri dəyişiklikləri yayılmış hal alır.
Dəyişikliklər əsasən sentrifuqal böyümə xarakterini göstərirlər və periferiyalarda daha çox vezikullar üstünlük təşkil edir.Qaşınmanın intensivliyi xəstəliyin aktivlik dərəcəsi ilə korelyasiya göstərmir və daha çox herpesəbənzər səpgilərin aşınması ilə nəticələrin.Xəstəlik özü remissiya periodları ilə inkişaf etməyə meyil göstərir və bu dövrdə xəstəliyin aktivliyini ölçmək üçün yüksək dərəcədə düzgün olan bir metod yoxdur.Elə bu səbəbdən də bəzi araşdırmalarda dəridəki dəyişikliklərin sayı ilə,xəstələrin qəbul etdiyi supressiv müalicəni də nəzərə alaraq araşdırmalar aparılır və onlar hesaba qatılmır.
Petexial və ekximotik səpgilər daha çox ovuc və ayaqaltı nahiyədə üzə çıxır və uşaqlarda daha intensiv olaraq müşahidə edilir.Karpati öz araşdırmalarında 47 uşaq üzərindən gəldiyi nəticəyə əsasən 30 uşaqda ( xəstələrin 64% də) ovuc içi nahiyədə qırmızı-qəhvəyi rəngli purpuralar müşahidə edir.
Herpesəbənzər dermatit nadir hallarda ağız boşluğunu tutur,amma İgA depolanmaları bu nahiyədə çox rast gəlinir.Araşdırmalar sübut edir ki ağız boşluğunda olan dəyişikliklərin 50 %-i kalium yodidin təsiri ilə yaranmışdır və o stimulə edir.Bu dəyişikliklər daha çox həmin nahiyələrdə travma baş verdikdən sonra ortaya çıxır.Oxşar şəkildə dişin mina təbəqəsində də rəng,hamarlıq,üfüqi xətlənmə tipində dəyişikliklər həm herpesəbənzər dermatit həm də seliakiya xəstəliyində qeyd olunur.
Atipik klinik təzahür formalarına isə palmaplantar hiperkeratoz,xroniki övrə və prurigonu aid etmək olar.
Bağırsaqdakı dəyişikliklər: Bütün herpesəbənzər demratitli xəstələrin qlütenə qarşı hiperhəssaslığı olsa da,onların az bir qsimində bu seliakiya xəstəliyi kimi özünü bürüzə verir.20-30 % arası xəstədə bu simptomatik steatorreya kimim,10 % xəstədə isə bu seliakiyaya bənzər malabsorbsiya,diarey və qarında sancılar şəklində rast gəlinir.Reynola və əməkdaşları müəyyən edib ki herpesəbənər dermatitili 16 % uşaqda xroniki diareya və 10 % uşaqda isə dəmir defisitli anemiya var.
Xəstələrin 2/3 –də bağırsaq xovlarında atrofiya,qalan 1/3-də isə intraepitelyal limfosit toplantıları qeydd olunur.Fray müəyyən edib ki hər 1000 epitel hüceyrəsinə 200-ə qədər limfosit düşürsə bu zaman herpesəbənzər dermatit diaqnozunu inkar etmək olar.Hər iki dəyişiklik də qlütensiz pəhrizdən istifadə zamanı geriyə doğru inkişaf edir və sonda normallaşma ilə nəticələnə bilir.
Fizikal müayinə: Diaqnoz zamanı dəridəki elementlərin yayılması və xarakteri bizə şübhələnməyə əsas verir.
Dəridən seçilməyən rəngdən-eritamatoz formaya kimi ekskoriativ papulala və ya lövhələrdən herpetiform vezikullar qədər daha çox qolun açıcı səthində,dizlər ,qalça və çiyinlər daxil olmaqla yayılır tipik olaraq.
Dermatit nadir hallarda ənsə nahiyyəsini və üzü tuta bilər.Dəyişikliklər müxtəlif tezliklərdə ağız selikli qişasında da yayıla bilər.Lakin qadınlarda bu daha tez-tez baş verir həm ağız həm də cinsi orqanların selikli qişasında bu dəyişikliklər ola bilər.Ovuc və ayaqaltı intakttır.Vaskulitə bənzər dijital purpuralar meydana çıxa bilər.Eritematoz papula və köpüşüyəbənzər elementlər nadirdir.Bullalar isə daha nadirdir.
Dəri elementləri çox qaşıntılıdır,pasientlər çox vaxt patlayan vezikulların yerində eroziya,qartmaqlarla və ekskoriasiyalarla müraciət edirlər.
Tipik simptomatika yandırıcı,qaşındırıcı,göynədici əlamətlərdir.Nadir hallarda ola bilər ki xəstələr asimptomatik olsun və ya qaşıntının müxtəlif dərəcələri müşahidə olunsun.
Herpesəbənzər dermatit ömürboyu davam edən xəstəlikdir və bu müddət ərzində kəskinləşmə və remissiya dövrləri bir birini əvəz edir.
Ağırlaşmalar: Ağırlaşmalar daha çox qlütün-sensitiv enteropatiya ilə əlaqəlidir.Bu limfoma riskinin yüksəlməsi,dərmanlara qarşı advers effektdir,xüsusən də dapsona qarşı.
Differensial diaqnostika: Eqzema diferensial olaraq düşünülə bilər.
• Bulloz pemfiqoid
• Eritema multiforme
• Ekskoriasiya xəstəliyi
• Linear İgA xəstəliyi
• Papulyar urtikaria
• Scabies
• Transient Akantolitik dermatit
Labarator diaqnostika: Herpesəbənzər dermatitin diaqnozu dəri biopsiyasının nəticələrinə əsaslanır.Digər testlərin nəticələri daha çox xəstəliyin klinikasından asılıdır.Qandakı markerlər,antiendomisyum İgA anticismləri 10-37 % xəstədə neqativ ola bilər.Bu diaqnoz üçün toxuma tranqlütaminzasını yoxlamaq üçün arqument verir.Lakin bu anticismlər də bir çox autoimmun xəstəlikdə digər antigenlərlə ayrışa bilməməyi və çarpaz reaksiya nəticəsində müsbət ola bilər.
Bioptat birbaşa həm tutulmuş dəri nahiyəsindən həm də ətraf sağlam dəri nahiyəsindən götürülür.Hematoksilin-eozin boyaları ilə boyanıb baxılır.Birbaşa İFA ilə baxılaraq İgA anticismlərini dəridə depolanmasını aşkar etmək mümkün ola bilər.
Histolojik olaraq toxuma biopsiyasında dermisə toplanmış neytrofillər,fibrin yığıntıları,neytrofilin parçalanma məhsulları və ödemlə xarakterizədir.Eozinofillər də aşkar oluna bilər.Papilyar mikroabseslər subepidermal nahiyədən başlanğıc götürür və yayılma göstərir.Vezikullar əsasən şəffaf qatda yerləşsə də az bir hissəsi dermaepidermal birləşmə nahiyəsində də ola bilər , hansı ki burada neytrofillərin lizozomal fermentləri var.
Anti-TTG,anti-TGE anticismləri,antiendomisyal anticismlər və deamidləşmiş antiqliadinin araşdırılması diaqnostik əhəmiyyətə malik olsa da bunları aşkar etmək hər zaman mümkün olmur.
Anti-TTG anticismləri daha çox bağırsaqda baş verən patologiyanın intensivliyi ilə əlaqədardır və qlütensiz pəhrizdən istifadə zamanı bağırsqdakı dəyişikliklər normallaşdığından bu anticismlərin də miqdarında azalma baş verir. Xəstənin qlütensiz pəhrizə əməl etdiyini yoxlamaq üçün istifadə oluna bilər.2 illik pəhrizə tam əməl edən zaman bu anticismlər yoxa çıxır və qanda aşkar olunmur.Bu anticismlərin spesifikiliyi 90 %-dən çox olsa da ,sensitivliyi 47-95 % arasında dəyişir.
Anti-ETG anticismləri hələ ABŞ-da diaqnostik kriteriyalar arasına daxil edilməmişdir.Bu testin sensitivliyi 52%-ə qədər hesab olunur,lakin uşaq populyasiyası arasında sensitivlik səviyyəsi olduqca aşağı düşür.Lakin başqa bir araşdırmada isə bu sensitivliyin səviyyəsi 90 % qeyd olunur.Bu araşdırmalar arasındakı fərqlər hər araşdırmada iştirak edən xəstələrdən qaynaqlanır.Yaskovski herpesəbənzər dermatitli xəstələrin 20%-lik elə bir qrupunu aşkar etmişdir ki,bu xəstələrdə anti-TTG anticismləri neqativ olsa da anti-ETG anticisimləri müsbət nəticə verir.
Son araşdırmalarda deamidləşmiş anti-qliadin anticismlərinin antigen markeri olaraq istifadə oluna biləcəyinə dair bəzi məlumatlar əldə olunmuşdur.Hissəvi olaraq istifadə olunu ryalnız anti-TTG markerinin mənfi olduğu xəstələrdə onların qlütenə qarşı həssaslığını müəyyən etmək üçün faydalıdır.
Erkən dövrlərdə xəstəliyin histolojik şəkli digər bulyoz xəstəliklərdən olan bulyoz sistemik qurdeşənəyi,bulyoz pemfiqoid,epidermolizis bulloza akkiz və linear İgA xəstəliyinə bənzərdir.
İgA-nın perilezyonal dermal papillarda toplanmasının birbaşa İFA (DİF) ilə göstərilməsi standartlaşdırılmış diaqnostik meyar kimi qəbul oluna bilər.
DİF ilə dəridə olan dəyişikliklərin ətrafındakı toxumalardan biopsiya götürülüb müayinə edilməsi herpesəbənzər dermatitin diaqnostikasında qızıl standart hesab olunur.İki cür nəticə əldə etmək mümkündür nəticə olaraq:
1) Dənəvər toplantılar şəklində dermisin papilyar təbəqəsində
2) Bazal membran boyunca qranulyar toplantılar şəklində
Bəzən isə hər iki tipin xüsusiyyətlərini özündə cəmləşdirən hallara rast gəlinir,hansıki bu zaman bazal membran boyunca toplanan qranulyar İgA depozitləri papilyar forma alırlar.Son zamanlarda isə 3cü növ ayırd edilməyə başlayıb.Bu zaman fibrilyar İgA toplantıları papilyar tipdəki kimi yığılmalar edirlər.Bu tip daha çox yapon xəstələrdə müşahidə olunur.Xəstələrin təxminən 50%-də bu tipdə toplantılara rast gəlinir.
Digər immunkomplekslər və ya immun mənşəli yığılmalar da DİF vasitəsilə aşkar oluna bilər.Bəzi xəstələrdə İgM və C3 toplantılarına dərinin yuxarı təbəqələrində və ya dermaepidermal birləşmə nahiyəsində rast gəlmək olur.
DİF-in sensitiv və spesifikliyi təxminən 100 %-ə çatır herpesəbənzər dermatit diaqnozu qoymaq üçün.Hətta seliakiya xəstəliyinin bəzi mərkəzlər tərəfindən hazırlanmış protokollarında DİF ilə təsdiqlənmiş herpesəbənzər dermatit xəstəliyi olan şəxslərdə duodenal biopsiyaya hetiyac duyulmadan seliakiya diaqnozu qoymaq mümkündür.Xəstələr əgər normal qaydada qlütensiz öəhrizə əməl etsələr,dəridəki İgA depolanmaları yavaş-yavaş aradan qalxacaqdır.Bu bir neçə gündən bir neçə aya kim davam edə biləcəyindən,pəhrizdən yalnız 1 ay sonra növbəti dəri biopsiyasının götürülməsi məsləhət görülür.
DİF-in mənfi nəticələri zamanı əgər hələ də klinik olaraq herpesəbnəzər dermatiti düşünürüksə yenidən dəyişiklik ətrafındakı sahədən biopsiya götürülür və yenidən müayinə edilir.Ədəbiyyatda DİF-in mənfi nəticə verib herpesəbənzər dermatit xəstəsi olduğu hallara çox nadir hallarda rast gəlinir.
Diaqnostik alqoritm:Xəstələrdə klinik və ya histopatalojik olaraq herpesəbənzər dermatit düşünülürsə xəstədən dəyişikliklərin ətraf toxumalarında biopsiya alınmalı və qanda isə anti-tTG anticismlərinin titrlərinə baxılmalıdır.BU markerlərin səviyyəsinə və nəticələrinə əsasən növbəti addımlar qəbul edilir.
1) əgər DİF ilə xarakteristik nəticələr alınarsa və qanda anti-tTG-nin miqdarı müsbət olarsa xəstə herpesəbənzər dermatitlidir və böyük ehtimalla da seliakiya xəstəsi hesab olunur.
2) Əgər xəstədə DİF üçün xarakteristik dəyişikliklər aşkar edilirsə və qanda anti-tTG anticismlərinin miqdarı aşkarlanmırsa o zaman tövsiyyə edilən növbəti müayinə HLA haplotiplərinin bir daha yoxlanmağıdır.Əgər bu da mənfi olarsa herpesəbənzər dermatit diaqnozu inkar edilmiş hesab olunur.
3) Əgər xəstənin biopsiyasının nəticəsində DİF ilə xarakterik dəyişikliklər tapılmasa amma anti-tTG müsbət nəticələnərsə onda yenidən HLA haplotiplərinin müayinəsi aparılacaq.Bu zaman da nəticə mənfi olarsa əgər,herpesəbənzər dermatit diaqnozu inkar edilir,müsbət çıxdığı təqdirdə isə daha irəli araşdırmalar aparmaq üçün testlər edilir.
4) Hər iki nəticə mənfi olarsa-həm DİF,həm də anti-tTG anticismləri o zaman klinik və ya histopatalojik olaraq fikirləşilən herpesəbənzər dermatit diaqnozu yenidən gözdən keçirilməlidir və bu diaqnoz inkar edilir.Diferensiasiya olunan digər xəstəliklər daha çox göz önündə saxlanıla bilər.
Müalicəsi: Herpesəbənzər dermatitin müalicəsi qlütenli qidaların qəbul olunmasından qaçınmaq və farmakoterapiyadan ibarətdir.
Qlütensiz pəhrizdən həyat boyu istifadə etmək lazım gəlir,buna görə də ciddi rejimdə pəhrizə əməl etmək çox çətindir.Dəridək dəyişikliklərin zəifləməsi və yaxşılaşması qlütensiz pəhrizə başlayandan adətən bir neçə aya kimi çəkir.Qlütün gündəlik istifadə olunan bir çox qidada var buğda,çovdar,arpanın tərkibinə daxildir.Yulaf isə qlüten ehtiva etməsinə baxmayaraq çalışmalar göstərir ki yulafdan zəngin diyetdən istifadə eləmək nə herpesəbənzər dermatitin nə də seliakiya xəstəliyinin əlamətlərinin kəskinləşməsinə səbəb olmur.Qlütensiz qidaların qlütenlə kontaminasiyası potesial problem olaraq qalmaqda davam edir.Qida əlavələri və dəmir preparatları pasientlərdə pəhrizə əməl etməkdə kömək ola bilər.
Dapson ( diaminodifenil sulfon) və sulfapiridin ilk sıra preparatlar hesab olunur xəstəliyin müalicəsində.Bu preparatların təsir mexanizmi və xəstəlikdə necə yaxşılaşma əldə ettikləri məlum olmasa da ,məlumdur ki neytrofillərin miqrasiya və aktivasiyasında müəyyən yavaşlamalara səbəb olurlar.Xəstələrdə simptomatik olaraq yaxşılaşma dapson preparatının qəbulundan bir neçə saat sonra belə başlaya bilər.Xəstələr monitorizasiya olunmalıdırlar dapson preparatının advers effektlərindən qorunmaq üçün.Bu ağırlaşmalara hemolitik anemiya,methemoqlobinemiya,aqranulositoz və neyropatiyalar aid edilir.Dapsonu qəbul edə bilməyən xəstələrə hansı ki msələn onlarda hemolitik anemiya əmələ gəlib onlara sulfapriridinlə əvəz etmək düzgün ola bilər.2 günlük dapsonun qəbulundan sonra artıq yeni dəri elementlərinin əmələ gəlməsi müşahidə olunmur.Dapson qastrointestinal sistemdə baş verən dəyişikliklərdə heç bir sağalma əldə etmir.
Dapsonun gündəlik ümumi qəbul edilmiş dozası 100 mg hesab olunur.Orta hesabla 1 mq/kq/gün hesabı ilə müalicə aparılır.Uşaqlar üçün bu doza azaldılmalıdır.Dapson yalnızca pəhrizə əməl edən xəstələrdə klinik yaxşılaşmaya və ya sağalmaya səbəb ola bilər.Dapsonu istifadəyə davam edən və qlütenlə qidalanan xəstələrdə yenidən klinikada kəskinləşmə qeydə alınır.
Dapsonun advers təsirlərindən əlavə onun komorbid fonda xüsusən ürək xəstəlikləri,koronar arteriya xəstəliyi olanlar arasında istifadəsi məsləhət görülmür,xüsusilə də yaşlı xəstələr üçün.Hemoqlobinin miqdarını adətən azaldır.Bu azalma təxminən 2-3 qram səviyyəsindədir və klinik olaraq simptomatika verməyə bilər.Retikulositlər tərəfindən bu dəyişiklik kompensasiya olunur.
Qlükoza-6-fosfat dehidrogenaza fermentinin çatışmazlığı olanlarda,xüsusilə də afroamerikalı ,cənubi aralıq dəniz regionundan olanlar və qafqazlılar arasında dapsonun istifadəsi tamamilə əks-göstəriş hesab olunur.Çünki dapson tu femrentin çatışmazlığı zamanı hemolitik kriz yarada bilir.Hemolizin yaranması yalnızca bu ferment çatışmazlığı olan xəstələrdə müşahidə olunmasa da,ferment çatışmazlığı hemoliz yaranma riskini çox yüksəldir.
Dapsonla ilk 3 ay müalicə kursu zamanı hər iki həftədən bir qanın ümumi analizi,xüsusilə də eritoristlər,hemoqlobin və retikulositlərin miqdarı izlənilməlidir.Bu dövr arxada qaldıqdan sonra isə hər 3 aydan bir qanın ümumi analizi və sadalanan kriteriyalar üzrə labarator müayinələr aparılmalıdır.
Methemoqlobinemiya hemolizə nisbətən daha tez-tez başverən və daha “hiyləgər” başlanğıca sahibdir.Dapsonun qəbulundan sonra başağrısının ortaya çıxması və letargiyanın müşahidə olunması methemoqlobinemiyanın yaranmasına bizə şübhələnməyə əsas verir.
Retrospektiv araşdırmalar göstərmişdir ki 2 illik heç bir simptomatikasız xəstəliksiz dövrü əldə edən xəstələr cəmi 12 % təşkil edir.Herpesəbənzər dermatitin bu formada remissiyada saxlamaq üçün onun dapsona cavabının yaxşı olması və qlütensiz pəhrizə ciddi əməl olunması vacib rol oynayır.Suıfapriridn sulfasalazinin oral olaraq istifadəsindən sonra sistemik olaraq əmələ gəlir.Sulfasalazin dapsonla birlikdə kombinə olunmuş terapiya formasında bu xəstəlikdə istifadə oluna bilər.
Digər daha az effekt verən kimyəvi preparatlarla müalicə formasında isə kolxisin,siklosporin,azatiopurin və steriodiler hesab olunur.Ultrabənövşəyi şüalar bəzi hallarda simptomatik yaxşılaşmağa fayda verə bilir.Siklospronin istifadəsi bağırsaq limfomasının yüksək riskli inkişafı gözlənilən xəstələrdə daha məqsədəuyğun hesab olunur.Çünki bu anticism-antitel kompleks xəstəliyidir və siklosporin də onların miqdarını azaltmağa yönəlmiş bir müalicə növüdür.Rituksimab və İVİG digər heç bir preparatın kömək etmədiyi hallarda sitfadə oluna bilər.Bəzi hallarda yaxşılaşmaya səbəb ola bilər.Həm ucuz olmağı həm də digər dərmanlara nisbətən daha az advers effektlər yaratmağı üstün cəhəti hesab olunur.
QSİƏM dermatitin klinikasının alovlanmasına gətirib çıxarsa da əsasən,ibuprofen preparatı bu sıradan istisna kimi istifadə oluna bilər.
Yod da klinikanın kəskinləşməsinə gətirib çıxarır.

Mənbə: Dermatisis gerpetiformis (NCBİ)

Tərcümə: Əli Əhədzadə

STAY CONNECTED

20,126FansLike
2,240FollowersFollow
0SubscribersSubscribe

INSTAGRAM

Broun hərəkəti nədir?

Hər birimiz fikir verməsək belə ətrafda daim baş verən bu hərəkətlə heç olmasa bir dəfə rastlaşmış olmalıyıq. Məsələn, suya düşən kiçik...

X ; Y ; Z nəsilləri nəyi ifadə edir? Onlar necə formalaşır ?

Adətən, yaş fərqi olan insanlar ilə fikirlərimiz üst-üstə düşmədikdə "nəsil" ; "generasiya fərqi’" deyib keçirik. Çünki onlar yaşca bizdən böyük ya...

Kommersiya marketinqi nədir?

Marketinqin şirkətlər üçün çox uzun müddətdir imtina edilməz bir ünsür olmasının səbəbi davamlı inkişaf edən dinamik quruluşa malik olması və dəyişikliklərə asanlıqla...